Всеукраїнський Благодійний Фонд Юрія Дерев'янка

| 0 (68) 751 25 12 | 0 (66) 103 43 29| 0 3475 2 80 20 | 78400, м.Надвірна, вул.Грушевського 18-а

Зразок заяви

26 червня 2013 9:30
В роботі

 

БО "Всеукраїнський Благодійний Фонд Юрія Дерев"янка"

Додаток №1 до ПОЛОЖЕННЯ

про порядок проведення конкурсу проектів

на підтримку ініціатив територіальних громад

 

ЗАЯВКА НА ПІДТРИМКУ ПРОЕКТУ

І. Реєстраційна картка проектної пропозиції

Дата реєстрації:

 

Не заповнювати!

Заповнюється уповноваженим працівником Фонду

Реєстраційний номер:

 

 

 

 

 

 

Назва проекту

(речення до 10 слів, що відображає суть проекту)

Заміна вікон на енергозберігаючі в кількості 30 одиниць в ЗОШ с.  Пилипівка Пилипецького району Пилипівської області

 

Загальний бюджет проекту (у гривнях), якщо відомий

 50 000 грн.

Очікуване фінансування від Фонду (у гривнях), якщо відомо

 20 000 грн.

Термін, протягом якого передбачається реалізувати (із зазначенням кількості місяців),  якщо відомо

 1 (один) місяць

 

 

Назва заявника

 Пилипівська ЗОШ

 

Поштова адреса заявника

77777, вул. Незалежності, 77с. Пилипівка Пилипецький район, Пилипівська область, Україна

Телефон, факс, електронна пошта заявника

07777-7-77-77, pylypenko@gmail.com    

Прізвище, ім"я, по батькові керівника заявника

Пилипенко Тарас Тарасович

 

 

Прізвище, ім"я, по батькові керівника проекту

Тарасенко Пилип Пилипович   

Місце роботи, посада керівника проекту

Заступник директора із господарської роботи

Адреса для листування з керівником проекту

77777, вул. Незалежності, 77с. Пилипівка Пилипецький район, Пилипівська область, Україна    

Контактні телефони

077-777-77-77      

Факс, електронна пошта

tarasenko@gmail.com

 

 

Підписи засвідчують:

· зобов`язання організації подавати у проектній пропозиції правдиву інформацію;

· всі фізичні особи, які названі у цій проектній пропозиції, надали письмову згоду заявнику щодо надання та обробки їхніх персональних даних в рамках діяльності за проектом відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Підпис керівника проекту        ___________________     Дата  "____" _____________ 201  р.

 

Підпис керівника заявника      ___________________     Дата  "____" _____________ 201  р.

 

 

 

 

МІСЦЕ ПЕЧАТКИ

 

 

 

 

ЗАЯВНИКА

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПИС ПРОЕКТНОЇ ПРОПОЗИЦІЇ

 

А. Проблема на вирішення якої спрямовано проект.

Будь ласка, коротко опишіть суть проблеми, яку Ви намагаєтеся вирішити.

 

 

Здійснити заміну старих дерев"яних вікон у приміщенні школи на нові енергозберігаючі, що дасть змогу ефективніше заощаджувати на енергоносіях та покращить умови навчання учнів у школі.

 

 

 

Б. Що необхідно зробити в рамках проекту.

Опишіть, що потрібно зробити для того, щоб вирішити проблему. Якщо у Вас є конкретні дані, будь ласка, вкажіть їх. Якщо Вам відома орієнтовна вартість робіт в рамках проекту, скажіть її. Якщо у Вас є розрахунки, проектно-кошторисна документація, додайте її до заяви.

 

 

Необхідно замінити 30 вікон (орієнтовна вартість 50 000 грн., кошторисна документація додається).

 

 

 

В. Співфінансування проекту.

Напишіть будь ласка, якщо вже є або планується залучення коштів  від громади, сільської, міської чи обласної рад, інших підприємств чи благодійних фондів.

Перевагою буде, якщо Ви надасте листи від цих організацій, що підтверджують їх намір спільно фінансувати проект.

 

 

Планується доручення коштів із бюджету Районного відділу освіти в сумі 20 000 грн. (копія гарантійного листа додається).

 

 

 

 

Г. Залученість громади до проекту

Розкажіть, яким чином інші жителі села чи міста залучені чи плануються бути залученими до реалізації проекту. Це може, наприклад, бути виконання частини роботи, що потребується безкоштовно самими жителями, створення спільного організаційного комітету громади для вирішення проблеми, проведення збору коштів з мешканців села чи міста чи інші спільні дії жителів.

За бажанням можна надати підписні листи мешканців села чи міста у підтримку проекту, листи підтримки від громадських організацій чи представників органів місцевого самоврядування, інших організацій. Це буде великою перевагою при оцінці та відборі проекту.

 

 

 

Із загальної кількості жителів села Пилипівка (2000 людей) зібрано 500 підписів на підтримку вказаного проекту, що становить 25% від загальної кількості жителів (копії підписних листів додаються). Окрім цього ініціативною групою села додатково зібрано 10 000 грн. на реалізацію вказаного проекту (копії відомостей додаються).

 

 

 

 

Д. Результат реалізації проекту.

Вкажіть, будь ласка, яким чином реалізація проекту покращить життя громади та матиме наслідком позитивні суспільні зміни в селі чи місті. Які позитивні зміни Ви очікуєте, якщо проблема буде вирішена, а проект реалізований?

 

 

 

Реалізація даного проекту буде позитивною для кожного жителя нашого села. Діти, навчатимуться в теплих класах, в належних умовах, що в свою чергу вплине на рівень захворюваності. Господарство школи зможе суттєво економити витрати на енергоносії, що в свою чергу, з часом дасть змогу залучити зекономлені кошти на інші потреби: заміна старих класних дощок, ремонт в кабінетах і т.д.

 

 

 

 

ДОДАТКИ:

Якщо у вас є перелічені документи, додайте їх до заяви. Наявність цих документів є бажаною, проте не є обов"язковою:

  1. Кошторис проекту, рахунок фактура чи проектно-кошторисна документація.
  2. Листи про готовність спів фінансування проекту від сільських, міських, обласних рад, інших підприємств чи благодійних організацій.
  3. Підписні листи про підтримку проекту від жителів села чи міста (підписний лист встановленої форми додається).
  4. Інша інформація, що може стосуватися проекту (документи, фотографії, креслення, тощо).

 

Приєднатися до проекту

населенi пункти

  • /
  • /
  • /
  • /
  • /
  • /
  • /
  • /
  • /

Звіти фонду

Всi звiти